Aanmeldingsformulier Pgb-aanbieder gemeente De Marne

Uw contactgegevens

De gemeente De Marne wil zicht krijgen op personen of organisaties die diensten leveren op basis van een persoonsgebonden budget (pgb). Wij gebruiken die gegevens voor het opzetten van een sociale kaart. Wanneer u diensten levert op grond van een pgb, kunt u uw organisatie met dit formulier aanmelden bij de gemeente De Marne.

 
Het gebruik van gegevens

Uw gegevens worden opgenomen in een overzicht dat eigendom is van de gemeente. Daar kunt u geen rechten aan ontlenen. De gemeente verplicht zich niet om uw gegevens te verspreiden of naar uw organisatie te verwijzen. Als wij in gesprek gaan met pgb-aanbieders, dan richten wij ons op de personen of organisaties die in onze sociale kaart vermeld staan.


Naam organisatie sluiten
Naam eigenaar (indien van toepassing) sluiten
Naam contactpersoon sluiten
Inschrijvingsnummer KvK sluiten
Bezoekadres organisatie

Als uw organisatie geen bezoekadres heeft, kunt u deze vragen overslaan en verder gaan met de vragen bij ‘bezoekadres contactpersoon’.


Straat en huisnummer sluiten
Vestigingsplaats sluiten
Telefoonnummer (vast) sluiten
Telefoonnummer (mobiel) sluiten
E-mailadres sluiten
Websiteadres sluiten
Bezoekadres contactpersoon
Straat en huisnummer sluiten
Vestigingsplaats sluiten
Telefoonnummer (vast) sluiten
E-mailadres sluiten
Websiteadres sluiten

Uw aanvraag annuleren

Weet u zeker dat u wilt stoppen?

nee  

Voortgang binnen de vragen

U bent op 0% van het formulier

  Voortgang: 0%  
Voortgang
 

* Vragen met een ster zijn verplicht

Te doorlopen stappen

  • Invullen
  • Controleren
  • Afronden